Knie
Das Knie ist besonders verletzungsanfällig. Unfälle, insbesondere beim Sport, führen meist zu Verletzungen der Kreuz- und Seitenbänder sowie zu Meniskusläsionen. Kniearthrose tritt meist im Alter auf und ist das Resultat früherer Verletzungen oder Operationen.
Das Knie ist nicht nur verletzungsanfällig, sondern zeigt bereits früh Verschleisserscheinungen, deren Behandlung komplex sein kann.
Bei Knieproblemen hängt die Behandlungsstrategie nicht nur von der Art der Krankheit oder Verletzung ab. Sie wird mitbestimmt von Alter, beruflicher und sportlicher Aktivität, Gewicht, vorhandenen Nebenerkrankungen, Voroperationen und nicht zuletzt vom Leidensdruck der Betroffenen.
Meniskusläsionen
Die Gelenksflächen an der Oberschenkelrolle und am Schienbeinkopf sind rund und nach aussen gewölbt (konvex). Die gemeinsame Kontaktfläche ist daher klein. Menisken füllen die seitlichen Hohlräume auf und haben die Aufgabe, die Kontaktfläche zu vergrössern und so den Gelenksknorpel zu entlasten.
Die beiden Knie-Menisken (Innen- und Aussenmeniskus) sind zwei sichelförmige, 4 bis 5 cm lange, 10 mm tiefe und 3 bis 4 mm hohe Körper aus Knorpel. Verletzungen des Meniskus oder auch dessen operative Entfernung führen zur Überbelastung und vorzeitigen Alterung des Gelenksknorpels.
Gewisse Rissformen der Menisken können insbesondere am Oberschenkel zu tiefen Knorpelfurchen führen. In diesen Fällen und besonders dann, wenn die Betroffenen massive Schmerzen haben, empfiehlt sich eine arthroskopische Meniskus-Teilentfernung.
Bei älteren Patienten sollte man verhaltener vorgehen. Ein Grund ist, dass im Alter der bereits stark degenerative Meniskus spröde ist und häufig spontan zerbröselt. Ein anderer ist, dass eine Meniskusresektion bei Senioren nicht selten zu einem Einbruch des Knochens unter dem Gelenksknorpel führt. Dann wird eine Knieprothese unumgänglich.
Bei jungen Patienten kann und soll in gewissen Fällen und bei ausgewählten Rissformen der Meniskus genäht und somit gerettet werden. Dies hängt ab von Alter, Aktivität und Gewicht. Obwohl die Nachbehandlung dann einiges schwieriger ist, lohnt sich der Aufwand.
Seit Jahren werden Menisken auch transplantiert. Dabei werden sowohl künstlich hergestellte, wie auch Menisken von Verstorbenen verwendet. Solche Eingriffe sind Spitzensportlern vorbehalten; sie fördern zwar die Leistung, schützen aber nicht vor einer vorzeitigen Arthrose.
Seitenbandverletzungen
Verletzungen der Seitenbänder sind praktisch immer eine Folge von Sportunfällen. Sie werden in den allermeisten Fällen konservativ behandelt.
Vollständige Risse sind eher wenig schmerzhaft. Sie werden stets mit einer stabilisierenden Knieschiene versorgt. Für eine gute Ausheilung muss die Schiene während sechs bis acht Wochen tags und nachts getragen werden. In der begleitenden Physiotherapie wird das Gelenk mobilisiert und die Muskulatur erhalten.
Unvollständige Risse sind deutlich lästiger und können bis zu drei Monate lang schmerzen. Diese Verletzungen heilen auch ohne Schienen gut aus, allerdings helfen die Schienen bei der Schmerzlinderung. Auch hier ist eine mehrwöchige Physiotherapie zu empfehlen.
Kreuzbandverletzungen
Die Kreuzbänder tragen mechanisch-statisch zur Stabilität des Knies bei. Durch Rückmeldung ihres Spannungszustandes an das Gehirn koordinieren sie aber auch die muskuläre, aktive Stabilisierung des Gelenks (Proprioception).
Bei Kreuzbandverletzungen reden wir in der Regel vom vorderen Kreuzband (VKB). Leider machte man vor Jahrzehnten bei Kreuzbandoperationen operativ-technisch viele Fehler, so dass Kreuzbandoperationen noch heute einen schlechten Ruf haben. Es dauerte lange, bis man die richtigen Ansatzpunkte des Kreuzbandes festlegte und die operativen Techniken beherrschte, um diese Ansatzpunkte zu erreichen.
Wird ein neues Kreuzband am falschen Ort fixiert, bleibt das Knie instabil. Fehlbelastungen können dann innert weniger Jahre zur vorzeitigen Arthrose führen.
Wichtige Aspekte bei einer Kreuzband-Operation sind die Implantatwahl, die Verankerungstechnik und die Nachbehandlung.
Grundsätzlich empfehle ich Patienten unter 30 Jahren eine Kreuzband-Ersatzplastik. Durch eine Ersatzplastik wird ein natürlicher Bewegungsablauf wiederhergestellt. Das Risiko, aufgrund einer Instabilität zu stürzen und weitere Verletzungen zu riskieren, ist dadurch geringer. Das verhindert die vorzeitige Alterung des Gelenksknorpels und der Menisken. Möglichen Schmerzen infolge muskulärer Fehl- und Überbelastung ist zudem vorgebeugt.
Bei Patienten über 30 Jahren sollten zusätzliche Faktoren berücksichtigt werden. Dazu gehören die subjektive Knie-Instabilität, die sportlichen Ambitionen, der gesundheitliche Allgemeinzustand, der Zustand des Knies und natürlich auch die Bereitschaft des Patienten zum Eingriff.
Kommt es zur Operation, verwende ich als neues VKB die Semitendinosus-Sehne, entnommen auf der Innenseite des Knies und Oberschenkels. Es verbleiben dabei keine funktionellen Defizite am Bein. Die Sehne wird in zwei Bohrkanälen am Oberschenkelknochen und Schienbeinkopf über kleine Titanplättchen (Endobutton) verankert. Die Einführung und Verankerung der Sehne erfolgt ausschliesslich arthroskopisch und von innen (All-inside Technik).
Patellaluxation (Instabilität der Kniescheibe)
Kommt es zu einer Patellaluxation, stellen sich drei Fragen.
- Warum ist es dazu gekommen?
- Welche Verletzungen sind dabei im Knie aufgetreten?
- Muss und kann man weiteren Luxationen vorbeugen?
Die häufigste Ursache einer Patellaluxation ist eine genetisch bedingte Fehlform der Kniescheibe und deren Gleitlager am Oberschenkel. Das Ausmass der Fehlform wird klassifiziert nach Wiberg I–IV. Je flacher die Kniescheibe, umso flacher auch das Gleitlager und desto weniger gut die Führung der Kniescheibe.
Die Kniescheibe luxiert immer nach aussen. Dabei reisst das Band zwischen dem inneren Kniescheiben-Rand und dem Oberschenkel (MPFL, Mediales patellofemorales Ligament).
Eine durchgemachte Luxation erkennt man auf MRI-Bildern an einer Verletzung des MPFL und einer Prellmarke im Knochenmark der äusseren Oberschenkelrolle (bone bruise). Auch kann der Knorpel verletzt werden. Die sogenannten Knorpelavulsionen können nicht nur der Kniescheibe, sondern auch an der äusseren Oberschenkelrolle auftreten.
Werden diese Verletzungen nicht erkannt und operativ saniert, können daraus schwere Folgeschäden erwachsen. Aus diesem Grund veranlasse ich bei allen Betroffenen und nach jeder durchgemachten Patellaluxation eine MRI-Untersuchung. Handelt es sich um eine erstmalige und traumatische Episode ohne begleitende Knorpelschäden, kann und soll mittels einer Knieschiene konservativ vorgegangen werden.
Wenn der Knorpel noch inkakt ist, jedoch bereits mehrere, auch atraumatische Luxationen aufgetreten sind, sollte man über eine Stabilisierungsoperation nachdenken (Patellarezentrierung, Trochleaplastik). Die Operationstechnik richtet sich nach der mechanischen Ursache der Luxation aus, aber auch das Alter des Patienten spielt eine Rolle.
Kniearthrose
Die Kniearthrose (Gonarthrose) tritt meist im fortgeschrittenen Alter auf und ist das Resultat früherer Verletzungen oder Operationen.
Das Knie wird in drei Teilgelenke unterteilt:
- das innere (femoro-titiale mediale) Gelenk
- das äussere (femoro-tibiale laterale) Gelenk
- und das vordere (femoro-patelläre) Gelenk.
Teilprothesen und Totalprothesen beim Knie
Ist nur eines der drei Teilgelenke arthrotisch befallen, kommt eine teilprothetische Versorgung in Frage. Für eine Teilprothese spricht neben biomechanischen Vorteilen und einem natürlicheren Gefühl auch der Erhalt des eigenen Knochens und Knorpels. Allerdings müssen hierfür einige Voraussetzungen erfüllt sein. Dazu gehören ein intaktes vorderes Kreuzband, sowie eine Alters- und Gewichtslimite.
Bei älteren Patienten und bei bereits vorliegenden beginnenden Abnützungserscheinungen weiterer Gelenksabschnitte, ist eine Knietotalprothese vorzuziehen. Bevor eine Knieprothese eingesetzt wird, sollten allerdings alle konservativen Massnahmen ausgeschöpft sein. Kandidaten für eine Totalprothese nehmen praktisch täglich Schmerzmittel ein, bewältigen kaum mehr freie Gehstrecken über 30 Minuten und erleben einen grossen subjektiven Leidensdruck.
Je stärker die Schmerzen vor dem Eingriff waren, umso zufriedener sind die Betroffenen in der Regel mit ihrem neuen Gelenk. Die Einschränkungen im Alltag und bei sportlichen Aktivitäten sind im Vergleich zu Hüftprothesen jedoch grösser.
Auf Skifahren, Joggen, Tennisspielen und Kontaktsportarten sollte mit einer Totalprothese verzichtet werden. Möglich und empfehlenswert sind hingegen Sportarten wie Radfahren, Wandern, Schwimmen und geführte Belastungen im Fitnesszentrum. Es darf mit einer Lebensdauer des Gelenks von zwanzig bis dreissig Jahren gerechnet werden. Vor Zahneingriffen und dentalhygienischen Massnahmen sollte mit dem Orthopäden Rücksprache genommen werden.
Knie-Umstellungs-Osteotomien
Wenn entweder der innere Gelenksabschnitt (Varusgonarthrose) oder der äussere Gelenksabschnitt (Valgusgonarthrose) abgenützt ist, das Knie aber noch jung ist und stark beansprucht wird, kann eine sogenannte Osteotomie indiziert sein.
Mit einem solchen Eingriff korrigiert man die Beinachse, verlagert die Belastung und entlastet somit den kranken Knorpel. Betroffene dürfen eine Schmerzreduktion von über 80% erwarten. Allerdings ist die Nachbehandlung mit einer zehnwöchigen Stockentlastung mühsam und langwierig. Bei Rauchenden ist der Verlauf ausserdem komplikationsträchtig.
Je nach Fehlstellung wird die Beinachse am Schienbeinkopf (Tibiakopf-Osteotomie) oder am Oberschenkelknochen (suprakondyläre Femur-Osteotomie) durchgeführt. Die postoperativen Resultate und die Patientenzufriedenheit sind in der Regel sehr gut. Bis zur prothetischen Versorgung können auf diese Weise zehn bis fünfzehn Jahre gewonnen werden.
Prothesen und Dentalhygiene
Während Zahnbehandlungen - dazu zählt auch die Dentalhygiene - kommt es immer zur Ausschwemmung von Bakterien ins Blut (Bakteriämie). Keime können sich dabei auf der Prothese festsetzen und abkapseln. Durch diese Abkapselung entgehen sie der körpereigenen Immunabwehr und führen zu einer sogenannt periprothetischen Infektion.
Ein Protheseninfekt ist der orthopädische GAU gleichermassen für den Patienten wie auch den Chirurgen. Die Behandlung eines Protheseninfektes führt manche Betroffenen an ihre psychischen Grenzen.
Die Empfehlung der zahnärztlichen und orthopädischen Fachgesellschaften lautet deshalb, Zahneingriffe innert zwei Jahren nach einer Prothesenimplantation prophylaktisch mit Antibiotika zu begleiten. In meiner 30-jährigen Praxis habe ich Protheseninfekte nach Zahnproblemen auch weit später nach deren Implantation beobachtet. Ich empfehle meinen Patientinnen und Patienten deshalb eine lebenslängliche antibiotische Prophylaxe bei Besuchen beim Zahnarzt oder der Dentalhygiene.